Entrega de VBAC: pacientes obstétricos, ¡cuidado!

La mayoría de las mujeres embarazadas esperan tener a sus bebés de forma natural. Sin embargo, durante la última década, ha habido un aumento en el número de cesáreas debido a los graves riesgos obstétricos tanto para la madre como para el bebé. [i] Los riesgos pueden deberse a complicaciones prenatales, como la preeclampsia, la diabetes gestacional, la placenta previa y la restricción del crecimiento fetal, entre otras. También se presentan riesgos durante el trabajo de parto, ya sea debido al tamaño del bebé, lo que puede provocar una interrupción de la descendencia fetal, un prolapso del cordón umbilical o incluso una ruptura del útero, todo lo cual requiere una cesárea de emergencia.

El riesgo para la madre y el bebé puede aumentar desde la primera etapa del parto hasta la segunda, a medida que el estrés sobre el bebé y la madre se hace más intenso. Durante la segunda etapa del trabajo de parto, la mamá comienza a empujar y a cargar hacia abajo, y cuanto más dura esto, más cansada se siente. La forma en que la madre y el bebé reaccionen ante este estrés determina si será necesario un parto acelerado mediante cesárea. Está bien establecido que la frecuencia, la duración y la intensidad de las contracciones tienden a aumentar durante la segunda etapa del trabajo de parto y, si el bebé reacciona mal ante este estrés, es necesaria una cesárea de emergencia. Los monitores fetales pueden detectar una reducción en la frecuencia cardíaca del bebé, lo que puede significar que el bebé está hipóxico y no tiene el oxígeno necesario. Una vez que el bebé se vuelve hipóxico, el equipo obstétrico debe intervenir; de lo contrario, la hipóxica continuará y puede provocar daño cerebral o, en el peor de los casos, la muerte. [iii]

Hay casos en los que a una madre que ya ha dado a luz por cesárea se le puede dar la opción de dar a luz al siguiente bebé por vía vaginal, lo que se conoce como «VBAC» o parto vaginal después de un parto por cesárea. Sin embargo, el obstetra tiene la obligación de asegurarse de que los antecedentes obstétricos de la madre no constituyan una contraindicación (un motivo para suspender el tratamiento médico). El obstetra que esté considerando la posibilidad de dar a luz mediante la VBAC debe sopesar el riesgo de daño potencial a la madre y al bebé desde una posible ruptura uterina frente a la probabilidad de que el proceso de parto dé como resultado un parto vaginal exitoso. También se conoce como «prueba de parto después de una cesárea» o «prueba de parto después de una cesárea».

Específicamente, el obstetra debe evaluar los siguientes criterios para hacer las recomendaciones apropiadas a la mamá, que incluyen:

1. El tipo de cicatriz anterior de la cesárea anterior, como una cicatriz vertical alta, está contraindicado (no es apropiado para otra cesárea);
2. Si se utilizó un cierre de una sola capa o un cierre de doble capa en la cesárea. Un cierre de una sola capa brinda menos soporte para el cierre y los rigores del trabajo de parto posterior y, a su vez, aumenta el riesgo de una ruptura uterina;
3. Si el parto de la paciente está siendo inducido o aumentado utilizando fármacos específicos como Pitocina o Cytotec, ya que el riesgo de rotura uterina puede aumentar en ese escenario;
4. Si la paciente fue inducida o aumentada en el parto anterior sin éxito (lo que demuestra que la pelvis sigue sin analizarse);
5. Si hay un arresto de descendencia en el parto anterior;
6. Cuál era el peso fetal estimado del parto anterior y si el tamaño proyectado y el peso fetal estimado del parto en cuestión son mayores, lo que proporciona información vital para predecir si el TOLAC tendrá éxito;
7. Dónde se encuentra la implantación de la placenta y si afecta a la porción anterior del útero que involucra el tejido cicatricial de la cesárea anterior. La preocupación aquí es que si se produce una ruptura uterina en la parte anterior de la cicatriz, la placenta, que proporciona todo el suministro de sangre que tanto necesita el bebé, se desconectará por completo del lugar de la ruptura y, en última instancia, provocará que el bebé pierda todo el flujo sanguíneo y el oxígeno, lo que provocará abruptamente un episodio de anoxicidad total (totalmente sin oxígeno) con consecuencias devastadoras. Una ruptura uterina también puede tener consecuencias igualmente devastadoras para la madre, con la posibilidad de una hemorragia masiva, una histerectomía, daño cerebral o la muerte. Una ruptura uterina provoca la laceración, el desgarro y/o el trauma de la arteria uterina e incluso puede producirse una extensión de una laceración cervical que requiera una reparación inmediata. Por lo tanto, la amplia comunidad de obstetras está de acuerdo en que si el riesgo de ruptura uterina es superior a aproximadamente el 1 por ciento, el parto con VBAC está contraindicado (no se recomienda).

Hay negligencia médica obstétrica afirma que los médicos rinden cuentas por recomendar partos con VBAC, a pesar del alto riesgo de ruptura uterina. En un caso que he litigado recientemente, se presentaban todos los signos reveladores de una posible ruptura uterina y de un fallo del TOLAC. La madre tenía 35 años y había dado a luz a su primer hijo por cesárea varios años antes, cuando estaba a término. En el momento del primer parto, el bebé tenía un peso fetal estimado de 7 libras. Se documentó que no progresó y, finalmente, se detuvo el trabajo de parto en la primera etapa, a pesar del aumento con pitocina. Se utilizó un cierre de una sola capa después del parto. El niño nació sano con puntajes altos de APGAR de 9 y 9.

Varios años después, mamá tuvo que elegir entre seguir adelante con un parto con VBAC o someterse a una cesárea electiva. Su obstetra le dijo a la mamá que su tasa de ruptura uterina era solo del 1 por ciento y, por lo tanto, su riesgo para la salud y la seguridad del bebé era mínimo. La madre nunca fue informada sobre cuál sería su tasa de éxito proyectada o anticipada de un TOLAC. La madre siguió adelante con el TOLAC con un peso fetal estimado de 8 libras (más que en el parto anterior) y la ubicación del implante placentario en la parte anterior del útero, a lo largo de la cicatriz anterior. No es sorprendente que, una vez más, se observara que la primera etapa del parto era prolongada, por lo que era necesario aumentar la dosis del «fármaco de alerta máxima» conocido como pitocina durante varias horas. Como resultado del parto prolongado, la madre y el bebé contrajeron una infección conocida como corioamnionitis, que puede ser extremadamente perjudicial para el bienestar del bebé. La frecuencia, la duración y la intensidad de las contracciones aumentaron y, en última instancia, provocaron un gran estrés para la madre y el bebé. La frecuencia cardíaca fetal del bebé se estaba ralentizando y las contracciones de la madre eran cada vez más excesivas y se producían más cerca del tiempo. Por último, se produjo una desaceleración prolongada, también conocida como bradicardia, en la que la frecuencia cardíaca del bebé cayó muy por debajo de los 90 latidos por minuto, lo que demostró una evidente ruptura uterina y un bebé ahora hipóxico/anóxico. A pesar de los hallazgos en los trazados del monitor cardíaco fetal, el obstetra no solicitó una cesárea durante aproximadamente diez (10) minutos, lo que retrasó el rescate del niño y causó aún más daño al cerebro del bebé. El bebé nació con una depresión extrema Puntuaciones APGAR que requieren intubación después del nacimiento y enfriamiento del cerebro. Al bebé se le diagnosticó encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) y deficiencias cognitivas debido a la ineptitud del tratamiento durante el parto y al hecho de que no se evaluó adecuadamente el riesgo de rotura uterina frente a la probabilidad de éxito del tratamiento con un TOLAC.

A continuación, en la tabla uno: La tasa de ruptura uterina en esta madre fue de un riesgo total del 13,09%, con aumentos observados en el aumento de pitocina del 1%, el cierre previo de una sola capa del 5,6%, la cesárea previa con pitocina del 7% y la probabilidad total de ruptura uterina del 13,09%. El TOLAC tenía un riesgo total de fracaso del 61,65%, con aumentos observados en la ausencia de parto vaginal previo, del 35%; la cesárea previa por cesárea cefalopélvica, la desproporcionación/retraso del progreso, del 41% y una probabilidad total de fracaso del TOLAC del 61,65%

Como se demostró anteriormente, si los obstetras hubieran prestado atención a la tasa estadística de riesgo de fracaso asociada con la continuación de un TOLAC y a la tasa de rupturas uterinas muy superior a cualquier estándar plausible, y hubieran realizado una cesárea electiva, este niño habría evitado las devastadoras consecuencias de daño cerebral como resultado de la entrega. ¡Los obstetras deben evaluar los datos de los que disponen e informar a sus pacientes sobre los riesgos y las opciones para evitar este tipo de catástrofes y garantizar el parto de un bebé sano!

Referencias:
i. Betrán AP, Ye J, Moller AB, Zhang J, Gülmezoglu AM, et al. (2016) La tendencia creciente de las tasas de cesáreas: estimaciones mundiales, regionales y nacionales: 1990-2014. PLOS ONE 11 (2): e0148343. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0148343
ii. Murray, Michelle y Huelsmann, Gayle. Enfermería del parto y el parto: una guía para la práctica basada en la evidencia. Nueva York, Springer Publishing Company, LLC, 2009, pág. 52.
iii. Murray, Michelle y Huelsmann, Gayle. Enfermería del parto y el parto: una guía para la práctica basada en la evidencia. Nueva York, Springer Publishing Company, LLC, 2009, pág. 58.
iv. El efecto del peso al nacer en las tasas de éxito de los partos vaginales después de una cesárea. Elkousy, Mohammed A. y col. Revista estadounidense de obstetricia y ginecología, volumen 188, número 3, 824 — 830.
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vi. Bujold, Emmanuel, Goyet, Martine, Marcoux, Sylvie, Brassard, Normand, Cormier, Beatrice, Hamilton, Emily, Abdous, Belkacem, Laouan Elhadji, Kinch, Robert, Miner, Louise Masse, André, Fortin, Claude, Guy-Paul Gagne, Fortier, André, Bastien, Gilles, Sabbah, Robert, Pierre Guimond, Roberg, Stephanie y Guathier, Robert. El papel del cierre uterino en el riesgo de rotura uterina. Am J Obstet Gynecol 2010; vol.116, núm. 1.
vii. Parto vaginal después de un parto por cesárea anterior. Boletín de práctica núm. 115. Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos. Obstet Gynecol 2010: Reafirmado en 2015, 1320-1333.
viii. Parto vaginal después de un parto por cesárea anterior. Boletín práctico núm. 115. Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos. Obstet Gynecol 2010: Reafirmado en 2015, 1320-1333.
ix. El efecto del peso al nacer en las tasas de éxito de los partos vaginales después de una cesárea. Elkousy, Mohammed A. y col. Revista Estadounidense de Obstetricia y Ginecología, volumen 188, número 3, 824 - 830
x. Parto vaginal después de un parto por cesárea anterior. Boletín práctico núm. 115. Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos. Obstet Gynecol 2010: Reafirmado en 2015, 1320-1333.
xi. Leeman, Lawrence, King y Valerie Aumentan el acceso de los pacientes al VBAC: nuevas recomendaciones de los NIH y la ACOG Soy un médico de familia el 15 de enero de 2011; 83 (2): 121-127.
xii. Elkousy, Mohammed, Sammel, Mary, Stevens, Erika, Peipert, Jeffrey, Macones, George El efecto del peso al nacer en el parto vaginal después de una cesárea Tasas de éxito Am J Obstet Gynecol, marzo de 2003; 188 (3) 824-30.